|
|
Рекомендации для профессионалов по лечению синдрома циклической рвоты у детей |
Эмпирические рекомендации по лечению синдрома циклической рвоты у детей Это еще не стандартизованные, основанные на доказательствах рекомендации по лечению синдрома циклической рвоты
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
I фаза – свободные от рвоты промежутки между эпизодами. Подходящее лечение включает профилактику мигрени в том случае, если приступы мигрени часты, длительны или трудно поддаются лечению. Ежедневная доза амитриптилина на ночь, пропранола и ципрогептадина может уменьшить частоту или длительность эпизодов. В дополнение к этому постарайтесь идентифицировать и улучшить течение заболеваний, которые могут выступать в роли спускового крючка для приступов, к таким факторам относятся хронические синуситы, клинически существенное беспокойство, предменструальный синдром, тошнота в период передвижения и метаболический стресс (например, длительное ограничение калорий у пациентов, которые страдают нарушениями окисления жирных кислот).
II фаза - продромальный период, это промежуток времени в течение которого пациент начинает чувствовать приближение эпизода циклической рвоты, но все еще может его предотвратить при помощи приема медикаментов через рот. Этот период оканчивается вместе с началом рвоты. Продрома может длиться в течение нескольких дней или даже минут, а в некоторых случаях пациенты просыпаются ото сна в результате рвоты. Для того чтобы лечить их нужно распознавать эти существенные симптомы и облегчать из проявления как можно быстрее, так как продромальная фаза ведет к началу приступа рвоты. При тошноте испробуйте ондасетрон, (Zofran) в жидком виде или в виде таблеток, которые растворяются во рту в дозе 0.3 – 0.4 мг/кг/ (это в два раза больше дозы применяемой у пациентов, которые подвергаются химиотерапии)
Беспокойство усиливает тошноту. Лоразепам (Ativan) это анксиолитик и противорвотное, которое способствует сну. Он хорошо действует вместе с ондасетроном. Таблетки лоразепама практически безвкусны и растворяются во рту пациента без необходимости запивания. В том случае, если доминирующими симптомами у пациента является острое беспокойство (например, чувство холода/ или потливость, дрожь, сердцебиение, трепетание сердца, диспное, легкое головокружение),– немедленно должен быть принят быстродействующий анксиолитик, alprazolam (Xanax) в дозе от 1 до 2 мг per os, что может оборвать ожидаемую рвоту.
При болях в области средней линии живота (доминирующий симптом абдоминальной мигрени), испробуйте ибупрофен (ibuprofen) per os, в случае необходимости hydromorphone (Dilaudid), 3 мг или в дозе 0,08 мг/кг путем ректальных свечей. Трансдермальное введение фентанила (Fentanyl) оказывает анальгетический эффект у пациентов, которые промедлили с оральным применением медикаментов. Тем не менее, для появления эффекта может потребоваться от 12 до 24 часов.
При головных болях, которые проявляются в виде приступов обычной или классической мигрени, используйте ибупрофен и суматриптан (в виде таблеток или назального спрея).
Ингибиторы протонной помпы (например, Prilosec и Prevacid) могут уменьшить неприятные ощущения в эпигастрии и изжогу.
У некоторых пациентов отмечается послабление стула, симптом который делает невозможным применение свечей. В том случае, если беспокоит диарея, может помочь лоперамид loperamide (Imodium) per os hyoscyamine сублингвально.
Легкая или средней тяжести гипертензия или тахикардия связанная адренергическими расстройствами обусловленными гипоталамическими расстройствами , наблюдающимися в продромальном периоде может быть облегчена пропранолом (Inderal), 0.1 – 2.0 мг/кг/ per os.
III фаза, это приступ сам по себе, он характеризуется интенсивной тошнотой и рвотой. Типичное поведение больного следующее: 1) угнетенный но, реагирующий; 2) не мобильный, состояние безразличности расценивающееся, как «коматозное сознание» и 3) «корчи и стоны». Пациенты, которые угнетены, но реагируют, обычно предпочитают лежать, но могут и бродить вокруг одного места, смотреть телевизор или пытаются играть между приступами рвоты. Пациенты с коматозным сознанием лежат без движения с закрытыми глазами, так что трудно сказать проснулись ли они или продолжают спать. Пациенты, которые корчатся и стонут в промежутках между приступами, страдают от интенсивной абдоминальной боли и/или интенсивной ретростернальной боли.
Возможные острые осложнениями нелеченных эпизодов включают гиповолемический шок, дефицит электролитов, тетанию, hematemesis и нарушения секреции антидиуретического гормона (secretion of inappropriate anti-diuretic hormone (SIADH). Рвота при эпизодах СЦР носит агонизирующий характер. Поэтому лечение приступов СЦР должно быть оперативным. В том случае, если лечение запаздывает, пациент переживает экстремальный стресс, который предрасполагает его к боязни следующего эпизода, а так как тревожные ожидание может вызвать тошноту, этот страх может спровоцировать очередную атаку. Эпизоды, которые не удалось абортировать должны подвергаться безотлагательному лечению, в идеале в течение часа от их начала. “Осторожное наблюдение» или длительное ожидание – контртерапевтические меры.
Для лечения фазы III, канюлируйте вену, возьмите все необходимые диагностические пробы крови, учтите нормальную потребность в солях и начинайте поддерживающее внутривенное введение жидкости. В том случае, если возможность метаболических расстройств, таких как MCAD (Medium-Chain Acyl-CoA Dehydrogenase Deficiency) не отвергнута, жидкость для внутривенного введения в течение первых 24 часов должна содержать 10% глюкозу, ответ или отсутствие ответа имеет диагностическое и терапевтическое значение. В противном случае для внутривенного введения может применяться 5% декстроза в 0.5 N солевой раствор с KCl и H-2 блокаторами.
